第十四章 老先生的“医海春秋”（二）
        一九五五年四月，我被派往锦州省中医进修学校任教。在担任古典医籍和临木课的讲授过程中，我钻研了阴阳五行学说，写了《论阴阳学说的哲学思想》一文，以天平的形象比喻，并阐述了阴阳的斗争，互根，消长和平衡。并用《内经》所说的“阴平阳秘，精神乃治“、“阴阳离决，精气乃绝”的理论。在一九七二年三月十日诊一农民，张姓，男，四十九岁。主诉：五天前，突发咽紧喉痒，胸闷腕痛，恶心呕吐，赴我院急诊。心电图测知为后壁心肌梗塞。血压为零，经西医抢救，证见好转，血压尚低(70/50毫米汞住左右)，胸痛彻背，恶寒蜷卧，四肢厥冷，神疲无力，面色苍白，唇甲皆青，尿频，大便溏，舌淡苔白，脉迟微弱不起。此为胸阳不振，寒邪大盛，气失宣达，心脉闭阻，治以回阳救逆，用益气复脉，熟附子、干姜、肉桂、白术，红人参、茯苓、陈皮，半夏、五味子、炙甘草，生姜为引，水煎，二剂。

        三月十四日复诊，胸病顿轻，恶寒大减，血压渐升(90/60毫米汞柱)，脉来较前有神，此时必于“阴中求阳”，改拟益气养阴，通阳复米，用生脉散加熟附子、干姜、炙甘草，水煎，六剂。

        三月二十三日三诊，胸痛续减，手足转温，唇甲红润，二便改普，血压逐增(104/70毫米汞柱)，舌淡红，苔薄，脉缓。重按略嫌无力，再予平补气血、通阳复脉(党参、麦冬、生地、丹参、桂枝。生姜、大枣、炙甘草)，十剂。

        八月七日四诊：基本康复，气力觉充，血压回升(160/90毫米汞柱)，时有轻微胸痛，再以上方加瓜蒌、薤白，续进十剂，症状消失。

        按本例乃“厥心痛”，为阳气衰微，阴邪痹阻所致。当务之法，通阳复脉，遵循“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”之义，初用回阳救急汤，使“阴清阳长”；二诊以四逆汤合生脉散。防其“阳极反阴”；三诊投炙甘草汤更令“阴平阳秘”，运筹两全，不致偏伤。此即张景岳所谓“善补阳者，必于阴中求阳”是也。我对五行学说的实在意义进行了研究，认识到生、克、乘、侮是人体生命过程中的运动形式，无论已病或未病，皆不例外。这一学习心得，对我理解脏腑的生理、病理以及研究临床的诊断、治疗，帮助极大。

        读书贵在存疑。我学完《医学三字经》已历时四十年了，但其中“胀满蛊胀篇”所谓“单腹胀，实难除。山风卦，指南车。易中旨，费居请”一段，一直未能了了。陈氏云云，后世相因，皆以抑木培土出其方药，结果不治者多，回春者鲜，这激发了我的求知之心。于是，深究了《周易》，联系了中医理论。明确了歌诀含义。简赅说来，“风”属木属肝，“山”属土属牌，二者合成蛊卦，其刚上，高亢而不下接，其柔下，退缩而不上交。两不相通，胀病遂成。然此证非但有“木乘土”之由，而且存“土侮木“之因，况暂病则实，久病则虚，硫泄失司，运化无权又属势在必然。缘肝为系血之脏，初为气滞，渐为血瘀，且脾乃仓禀之官，先必湿停，后必纳呆。拟以四消汤，理脾与疏肝同施，补益和消导并用，行气与活血相协，芳化和淡渗共济，常常疗效满意。由此体会，先精后博，博而后精，温故知新，不断修学，是从无知到有知。从知之甚少，到知之较多的惟一道路。

        自从走进辽宁的中医最高学府——辽宁中医学院，在学习条件上我得到了我想得到的一切。在这里的第一个收获是脉学，我结合教学，了《内经》、《伤寒论》和《金匮要略》的脉学部分，学习了《脉经》、《三指禅》和《濒湖脉学》的全部章节，结合长辈的传授及个人的体会，写成了读书心得——《指下权衡》。将二十八种脉象按浮、沉、迟、数、虚、实，归纳深浅、大小、粗细、长短、消楚与模糊，加以鉴别，指出它们所主病症的程度差异。以关前关后、左手右手相互比较，提示上下虚实、气血盈亏、阴阳盛衰的不同情况。肯定了心肾不交、脾胃阳虚、肝气乘脾、脾肾阴虚等十七种并病的复合脉象，阐释了可能出现的细微变化。并在脉象上主张形容言简意赅，反对比喻繁杂。说明了取法与指下感觉。

        其次，我又对舌诊进行了研究。我在了解基本知识和变化规律的基础上，重阅先人记载，综合临证拾遗，从简到繁，由粗而精，将舌质分为六纲，并与深、浅、老、嫩相参，分析病机，推测趋向，把舌菩分为四十九目，且同厚、薄、润、燥合论，指明病因，谈及胃气。将舌态分为十类，尚和质、苔、脉、症共议，分析病所，细述利害。意在以纲带目，以证言类，使一般之中不漏特殊，灵活之时不失规矩。

        我还对“宣可去壑，通可行滞，补可扶弱，泄可去闭，轻可去实，重可镇怯，滑可去著，涩可固脱，燥可胜湿，湿可润燥”的十剂之说，有选择地收集了牛榔散、二妙散、左金丸、交泰丸、丹参饮、生脉饮、芍药甘草汤、三子养亲汤等二百多个药少力专的小验方，既可调理阴阳、寒热、表里，虚实、气血之变，又能解除肿胀、痛麻、吐泻、秘淋、喘咳之苦，便于调节方剂中补泻并进的比重和标本兼施的缓急，不至于忙中智昏，手足无措。可是，强调选用小方，必须在精通常用代表方剂的基础之上进行。也只有如此，才能信手拈来，运用自如。

        在临床中我体会到，应态度严谨，稳中求效。如此，我为自己立下了“六宜准则”，即：实宜量重，虚宜剂平；缓宜味多，急宜方精；轻宜缓图，危宜速功。此外，还拟定了“十防纲要”，即：脉浮防火郁，脉大防暴厥；面青防风动，面赤防阳越；热证防戕阳，寒证防耗液；久病防卫虚，表病防内邪;渴甚防脾呆，湿肿防津竭。这些看似简单，实为重要，若稍有失慎，轻者贻误病机，重者杀人致命，诚不如防患于未然之时。

        记得一九七一年五月十七日，治一女性患者，三十二岁，感受风温半月有余，初起恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽气急，右胸疼痛，铁锈色痰。经西医检查听诊：两肺散在干鸣音；X线胸透：右肺下有密度一致之浓影；化验：白细胞19，300，分叶80%，杆状3%，，淋巴17%；诊断为右下叶大叶性肺炎。曾用青霉素、氯霉素，金霉素、红霉素、雷米封等，并服中药加味桑菊饮，高热不退(39摄氏度)，午后尤甚，面色晦暗，精神萎靡，虚汗乏力，胸痛气短，舌红苔黄，脉细数。素体阴亏，感受温邪，留连日久。耗津动液，颇有入营之虞。治以清气透营，滋阴退热。方用银柴胡、胡连、麦冬、白薇、生鳖甲、地骨皮、丹皮、知母、贝母、生桑皮，三剂，水煎服。

        五月二十二日复诊：热减(37°C)，症状亦轻，，复投三剂，诸症消失，脉静身凉。

        按：桑菊饮乃辛凉轻剂，主治风温初起，邪袭肺卫之证，但若热邪不解。留连日久。入于阴分者屡见不鲜，吴鞠通曾立有青蒿憋甲汤，并指出。“邪气深伏血分，混处血络之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。”要言不繁，阐明治则，案中所用清骨散，即仿其意。

        一九七二年七、八月间，我在病房用王肯堂《证治准绳》十味温胆汤加强心药，抢救十一次心波骤停的张姓男患者，中西医结合效果良好。当时中医认为“寒涎沃胆、胆寒肝热，心虚烦闷，心悸不眠之证”。后来在病房实习的青年大夫，看我用十味温胆汤，心有怀疑，迳自改用生脉散加减，用完两剂后，心波骤停又反复发作，于是患者主动要求服用十味温胆汤多剂而愈，后调理月余出院。

        一九七五年五月九目应邀会诊一许姓，女，八十一岁，华侨〔居菲律宾），在归国参观途中，至香港偶感风寒，头痛，咳嗽，身冷，乏力，抵沈后洗澡一次，病情加重。某医院诊为支气管肺炎《由葡萄球菌所引起），用红霉素，氨基苄，青霉素配合中医冶疗。认为邪入阳明，投以生石膏，知母、竹叶等，病势不减。

        会诊时见其人体质较弱，恶寒发热〔38“C)，咳喘，略稠粘痰，胸闷气短，胃饱胀。呕逆不欲饮食，大便溏，面色苍白晦暗，精神萎靡不振。左脉弦细略数，右脉弦数，舌质粗糙，苔白腻。按伤寒六经辨证，此太阳表邪未解，传入少阳。发热恶寒，胸闷呕逆不欲饮食，脉弦，皆少阳证也。古云：“有一分恶寒，便有一分表证。”且“伤寒中风，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”邪在半表半里之间，惟和解经枢，疏表达里，若用大剂寒凉之品，冰伏其邪，易成坏证，宜慎之又慎。治少阳证则小柴胡汤为宜，故取小柴胡汤加味：柴胡、黄芩、半夏、甘草、生姜、桔梗、枳壳、白干参、瓜蒌、杏仁、桑叶、桑皮、紫菀、双花，水煎服，日服三次。

        五月十二日复诊：服药后精神转佳。面有笑容，胸闷气短减轻，咳喘亦减，舌质暗红，苔黄白，胃脘稍有不适，二便如常。风寒之邪已从表解，痰热交滞，气机不畅，仍以和解为主，去桑叶之轻宣，加槟榔以舒通气滞。另用羚羊角1克，煎水，随时饮之，以清热化痰。

        五月十八日，上方续服，诸症悉失。已下床活动。按：《伤寒论》指出:“伤寒五、六日，中风往来.寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕，或咳痰，小柴胡汤主之。”本例为年逾八旬之老人，身体素虚，久居热带，不胜风寒，表邪不解，而见苦满、喜呕、不欲食等少阳病主要症候，用小柴胡汤，最为对症。若见其发热、咳喘，便误以为阳明里热，而用白虎，则甚不适宜。“有一分恶寒，便有一分表证”，表邪不解不可用清法，此为经验之谈。

        通过这几个病例完全可以证实：温病的卫气营血辩证，伤寒的六经辨证，内经的阴阳八纲辨证，杂病的脏腑辨证，如掌握恰当，运用灵活，真能效如桴鼓，药到病除。

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