二尖瓣置换术 (2 / 2)
        6.检查人工瓣关闭及开放功能。

        7.冲洗用冷盐水彻底冲洗心腔。

        8.缝合切口缝合左房切口，或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧，以防漏血。

        9.排气缝合左房切口前，应将左房和左室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连接于左心引流管进行排气，亦可开放排气，左室用带槽针进行排气。

        10.开放升主动脉阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长，为减少阻断升主动脉时间，可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳），之后，心脏常可自动复跳，如不能自动复跳，心肌有一定张力或已经出现室颤，则可以电击去颤。

        [术中注意事项]

        1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。

        2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。

        3.后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。

        4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其****肌是否可能阻碍人工瓣的功能。

        瓣中瓣法

        1.3方法23例均在全麻中低温（24℃～28℃）体外循环下手术，胸前正中切口。切开右房、房间隔施行手术。从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3mm处切开后向两交界延伸。切除前瓣至前、后交界处，仔细切开交界融合，保留后瓣及其附着的腱索。于****肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的腱索与****肌切断，注意勿损伤后瓣叶的腱索和****肌；用20prolene缝线自后瓣环左心房面进针至后瓣下，再自后瓣叶缘左心房面出针，缝合于人工瓣缝环上，连续缝合人工瓣。人工瓣着床时，缝线可将后瓣折叠提起，后瓣被保留并嵌于缝环与瓣环之间；注意置换单叶瓣时大开口朝向室间隔部位，双叶瓣置换时开口方向如正常二尖瓣。其中14例用MedtronicHall机械瓣，9例用CarboMedics双叶机械瓣，13例同时行主动脉瓣置换术；18例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。

        2结果

        1例术后脱离呼吸机拔管后出现心律失常，心跳骤停死亡。早期（30天内）病死率4.34%，其余病例术后恢复顺利。术后随访超声心动图检查：LVEDd38～65mm，平均（48±4.4）mm，心功能正常13例，Ⅰ级8例，Ⅱ级2例。

        3讨论

        由于二尖瓣叶、瓣环、腱索与****肌等瓣下结构的完整性对左室收缩功能有着重要作用，而常规二尖瓣置换术（MVR）是将二尖瓣及腱索切除，势必将会导致左室功能降低。自从1964年Lillehei［1］首先报道二尖瓣置换术保留腱索和****肌（MVRP）后，使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下结构的二尖瓣置换（MVR）患者，术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者，远期疗效低于保留者。切除腱索后收缩功能的降低，主要是由于破坏了瓣环至****肌的连续性，从而产生改变：（1）左心室长轴方向收缩幅度减小，对窦部、球部心室螺旋肌施加的前负荷减少；（2）****肌附着处室壁产生反常活动；（3）左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形；（4）左心室收缩时的不均匀性增加［2］。上述变化直接影响了心肌的收缩性、协调性和顺应性，最终造成收缩功能下降。1990年Hennein等［3］报道了MVRP与MVR的对比研究结果，证实保留组明显优于不保留组。此后，MVRP逐渐被大家所接受并开始普及。保留瓣下结构的技术，一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，另一种是保留后瓣及其瓣下结构。临床研究证明，保留全部二尖瓣装置与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显著性，具有相似的左心功能保护作用［3～5］。两种手术的效果没有差异，只是根据患者二尖瓣的具体情况和手术者的习惯而定。而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，有报道显示，此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻［6］；也有研究显示［7］，保留整个瓣下结构时，跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动，容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和****肌的影响，使血流流线发生分离和再附着，从而引起瓣膜下游的湍流强度增加，一方面对血液有形成分有损伤作用，另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化，即出现增厚，甚至导致流入道狭窄。本组患者经保留了后瓣及瓣下结构，不仅有利于术后左心功能的维护，而且可以减少因****肌损伤所致的左心室破裂，减少了术后并发症，降低了死亡率，且手术操作并不复杂，易于掌握。笔者认为，保留二尖瓣及其瓣下结构有可能会造成左室流出道狭窄，影响人工瓣膜运动。对左室舒张末径较大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动，侧倾碟瓣的大开口应朝向室间隔，以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭。而对以二尖瓣狭窄为主，瓣膜有严重增厚、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。

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