一百零三、名医不是速成的 (2 / 6)
        这个本子是最重要的备忘录，也是重要的原始资料。上面的点点滴滴，慢慢都会转化成实习医生脑中的医学知识和经验。

        段老师问完了，又给病人做了体检，就带着芳华回护士站下医嘱了。段老师口述，芳华在医嘱单上写下一条条医嘱。最后，段老师检查后签名。毕竟实习医生不是真正的医生，是没有处方权的，一切诊疗操作和记录都必须有带习老师在场或指导。

        然后他们又给病人开各种检查化验单，也是段老师指点着芳华应该填写什么项目。忙完了后，段老师就要写病历了，他让芳华去给病人交代明天要做的化验检查项目，并且顺便自己再问诊查体一次，回来好写大病历。

        写大病历就是实习医生要练习的基本功。所谓“大病历”是相对于住院医生写的“小病历”而言。

        大病历的内容很全面，病人的病史要写的非常详细，包括现病史和过去病史。还有病人的家族病史、生活经历、工作、婚育等等情况都要求写清楚。而查体的内容也是很全面，正常的、不正常的体征都要记录在案。大病历一般都要写满三页以上，所以称作“大”。

        小病历就相当于病历摘要，虽然病人的现病史写得也很清楚，但是其他的各方面就只提一下不正常的、和本病有关联的一些情况，查体也主要是描述本病直接的体征表现，和重要脏器如心肺的检查结果就可以了，正常的表现一笔带过。小病历一般写一页纸就差不多了，所以称作“小”。

        由于临床工作的繁忙，所以基本上只要求住院医生写小病历。而这种病历由于简明扼要，其实上级医生查房也多半只看“小病历”的。

        但是要能写出一份高质量的小病历，就必须有着良好的大病历功底。作为医学新丁的实习医生，还是处于正在将书本知识转化成临床技能的阶段，当然少不了写“大病历”的磨练。

        芳华今天收的这个病人可是有点麻烦，因为他现患的病有糖尿病、高血压、冠心病，病史有十多年了，住院五六次。这人过去还得过甲亢，做过胃溃疡手术。

        要把这样一个老病号的大病历写好可不容易啊！

        芳华耐心地问着病人这十几年每种病的发现、确诊、治疗和住院情况，有些情况病人自己也记不清了。还好，他的家属很有心，拿出了个厚厚的文件袋。里面全是这些年病人治病和住院的各种资料。

        芳华如获至宝，跟家属借来了这份材料。她发现病人也在协和住过三次医院，于是趁着中午打饭又跑到病案室将病人的老病历借了出来。

        匆匆吃了饭，芳华就开始研究起这些资料，还拿了张纸在上面打起了草稿。她将病人的病史按时间轴划分几个阶段，然后一一记录各阶段的主要病情特点。

        起码花了两小时，她才把病人所有过去的资料复习完。然后她还回到病床，再核实了几个模糊不清的问题，最后才回到办公室开始写病历了。

        内容未完，下一页继续阅读

更多完整内容阅读登陆

《墨缘文学网，https://wap.mywenxue.org》